災難救援的起司理論（王士豪）

瑞士起司理論（Swiss Cheese Model）是英國曼徹斯特大學教授James Reason於1990年提出來的。主要是講，澎湖後憲荷松協會參加「2012澎湖馬拉松」路跑活動，瑞士起司在製造與發酵過程當中，蘋果《運彩王》誠徵投注心法！，很自然的會產生小孔洞。如果把許多片起司重疊在一起，廣末涼子 大肚車伕嗑沙拉，正常情況下，Saucony－你不可不知的跑步神鞋！，每片起司的空洞位置不同，窺視 傳奇浪漫不羈，光線透不過。只有在很極端的情況下，英特磊去年EPS 3.49元 今年瞄準VR應用，空洞剛好連成一直線，才會讓光線透過去。這說明，一個組織中，由於人非聖賢，發生小小疏失是很常見。不同片的起司就好像是風險管理中不同層級的安全防護措施，而空洞就是人為錯誤。只有剛好在同一個時間地點、不同層級的人都發生錯誤，讓許多的人為錯誤發生連鎖效應，災禍才會發生。而防堵之道是，大家各司其職，只要一個人有發揮功能，就不會釀成巨禍。看新聞不加蘋果粉絲團對嗎?!起司理論廣泛用於飛安管理及風險管理領域，著重於跳脫針對單一個人的究責，以客觀探究災難發生的系統性原因。也可以探討在災難發生後分秒必爭的救援行動，如何讓最多人存活下來。一個救援行動裡，當被救援者本身還有救援系統的各司其職。每個人努力越多，孔洞就越大；救援系統本身在時間與空間上整合的能力越強，則越有機會讓孔洞連成一直線。最後，光線透過去的能力與花費的時間，就是救援的功效。
以這次的復興航空空難為例，這至少包含了五層起司。第一層，兩位機師在飛機出問題時，奮力駕駛、避開人口稠密區。第二層，機上生還乘客，自救救人。第三層，搜救人員迅速集結與應變。第四層，搜救當中，果斷破水門，讓重機具進入。第五層，出動國軍，架起臨時碼頭，讓救援人員更容易接近與運送傷患。當然，救援體系在時間與空間之整合及執行順序上，可以做得更好。然而，在人口稠密的台北市發生如此嚴重的空難，快速反應、將傷亡人數降到最低，已值得豎起大拇指，也獲各國飛安及災難專家讚揚。，